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关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别/万欣

作者:法律资料网 时间:2024-07-05 20:30:39  浏览:9568   来源:法律资料网
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关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别


最近,有很多同志希望了解基本医疗保险和大病医疗统筹之间的关系,特别是二者之间报销范围的异同,为此笔者特撰文介绍如下。
为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障,享受医疗保险待遇,北京市政府于2000年10月24日发布《北京市基本医疗保险规定》(以下简称规定),对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市(城镇)所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说,建立于上世纪50年代的劳保医疗制度,根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代,在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。(国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法,事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。)
一、 基本概念
基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分,是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础,实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则,个人帐户与统筹基金相结合原则,能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。
大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济,风险共担;保证基本医疗,克服浪费;国家、企业、个人三者合理负担。”的原则,实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。
二、 费用规定
1. 基本医疗保险缴费和个人帐户管理
①职工缴费部分,按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的,以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数,缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分,不作为缴费工资基数,不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的,以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数,缴纳基本医疗保险费。
规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。规定施行后参加工作,累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的,按照国家规定办理了退休手续,按月领取基本养老金或者退休费的人员,享受退休人员的基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。规定施行前参加工作施行后退休,缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的,由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后,享受退休人员的基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定,职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的,视同基本医疗保险缴费年限。
②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。
③基本医疗保险基金当年筹集的部分,按银行活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障基金财政专户的沉淀基金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。
④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成:职工个人缴纳的基本医疗保险费;按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费;个人帐户存储额的利息;依法纳入个人帐户的其它资金。
⑤个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有,只能用于基本医疗保险,但可以结转使用和继承。
⑥失业人员不缴纳基本医疗保险费,个人帐户停止计入,余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间,按照失业保险规定享受医疗补助待遇。
2. 大病医疗统筹费用
①企业缴费标准:(不含外商投资企业)以上年度全市职工月平均工资的6%, 按企业在职职工人数按月缴纳;外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%, 按企业中方在职职工人数按月缴纳。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时,以全市职工月平均工资的90%为基数,按前述规定的规定缴纳。
②个人缴费标准:以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费, 由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴。
三、报销范围
1. 基本医疗保险
基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围,分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。
个人帐户支付下列医疗费用:门诊、急诊的医疗费用;到定点零售药店购药的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。
基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:住院治疗的医疗费用;急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和本市规定应当由个人自付的。
企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用,按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用,按照国家和本市的有关规定执行。
基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。
在一个结算期(结算期按职工和退休人员住院治疗的时间,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。)内职工和退休人员发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法,由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。
为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担,保证其基本医疗,某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要,所进行的检查、治疗及使用的相关药品;肾移植后抗排异治疗的患者,在门诊因病情需要,所进行的检查、治疗及使用的相关药品;恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间,因病情需要,使用辅助性治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。此外,精神病患者将获得更优惠的条件,精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院,一年内只收取一次统筹基金起付标准费用,并减收起付标准的50%。
2. 大病医疗统筹报销范围
职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的,属于大病医疗费统筹范围。
  但有下列情形之一发生的医疗费用,不属于大病医疗费统筹范围:未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的;因本人违法造成伤害的;因责任事故引起食物中毒的;因自杀导致治疗的(精神病发作除外);因医疗事故造成伤害的;按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
大病医疗费统筹基金支付医疗费用,采取分档计算,累加支付的办法。  医疗费用支付金额为2000元以上的部分,具体标准如下:2000元以上5000元以下的部分支付90%;5000元以上1万元以下的部分支付85%;1万元以上3万元以下的部分支付80%;3万元以上5万元以下的部分支付85%;5万元以上的部分支付90%。
在医疗费用中,由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分,由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时,由企业统一垫付。企业垫付确有困难的,可以向区、县社会保险基金管理机构申请,在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。
大病医疗费统筹实行定点医院和转诊审批制度。
以上简单介绍了基本医疗保险和大病医疗统筹与读者联系比较密切的一些常识,希望可以对读者有所裨益。

万欣律师,北京市华卫律师事务所,
北京东外小街甲6号健康报社407,100027,
010-84511871
wanivshi@vip.sina.com


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西安市制止价格欺诈和牟取暴利条例

陕西省人大常委会


西安市制止价格欺诈和牟取暴利条例
陕西省人民代表大会常务委员会


(1996年10月31日西安市第十一届人民代表大会常务委员会第三十次会议通过1996年12月26日陕西省第八届人民代表大会常务委员会第二十四次会议批准)

第一章 总 则
第一条 为制止价格欺诈和牟取暴利行为,保护消费者、经营者的合法权益,根据国家有关法律、法规,结合本市实际,制定本条例。
第二条 本条例适用于对经营者定价的商品价格和服务价格的管理。
本条例所称经营者,是指在本市行政区域内从事商品生产、销售或者提供有偿服务的公民、法人和其他组织。
第三条 经营者的价格行为应当遵循公开、公平、诚实信用的原则。
第四条 市、区、县人民政府价格行政管理部门是制止价格欺诈和牟取暴利行为的主管部门。
工商行政管理、技术监督、财政、税务、公安等部门,应当在各自的职责范围内,配合价格行政管理部门制止价格欺诈和牟取暴利行为。
第五条 市、区、县人民政府鼓励、保护一切公民、法人和其他组织对价格欺诈和牟取暴利行为的监督。

第二章 经营者价格行为
第六条 经营者应当依据商品或者服务的成本、费用、合理利润和市场供求状况,制定价格。
第七条 经营者享有下列价格权利:
(一)在规定的市场平均价格、平均差价率、平均利润率的合理幅度范围内,制定、调整属于经营者定价的商品价格、服务价格;
(二)从价格行政管理部门获得有关法律、法规和价格信息的服务和帮助;
(三)对价格监督检查机构的检查和处罚进行申辩;
(四)检举、控告侵犯合法价格权益的行为;
(五)法律、法规赋予的其他权利。
第八条 经营者应当履行下列价格义务:
(一)销售商品和提供服务,必须陈列样品或者公布质量标准,明码标价,保证质量与价格相符;
(二)接受价格监督检查机构的监督检查,如实提供所必需的帐簿、单据、凭证、文件以及其他资料;
(三)服从政府依法对市场价格采取的调控措施;
(四)听取消费者和有关社会组织的批评和意见;
(五)法律、法规规定的其他义务。
第九条 禁止下列价格欺诈行为:
(一)不按照规定明码标价,在明码标示的价格之外索高要价或者收取未标明的费用的;
(二)商品或者服务项目的标价签、价目表中的品名、产地、规格、等级等内容与实际出售的商品或者提供的服务不符的;
(三)谎称降价、优惠价、折扣价、处理价、最低价、厂价直销等诱骗消费者,或者捏造、散布不实的市场供求和价格信息的;
(四)采取以次充好、以假充真、短尺少秤、混充规格等级、降低质量,或者偷工减料、掺杂使假、虚假用工用料等手段变相提价的;
(五)与其他经营者串通垄断价格、哄抬价格或者强迫交易对方接受高价的;
(六)其他价格欺诈行为。
第十条 禁止下列牟取暴利行为:
(一)某一商品或者服务的价格超过同一地区、同一期间、同一档次、同种商品或者服务的市场平均价格的合理幅度的;
(二)某一商品或者服务的差价率超过同一地区、同一期间、同一档次、同种商品或者服务的平均差价率的合理幅度的;
(三)某一商品或者服务的利润率超过同一地区、同一期间、同一档次、同种商品或者服务的平均利润率的合理幅度的。经营者通过改善经营管理、运用新技术,降低成本所实现的利润率除外。

第三章 监督管理
第十一条 市、县人民政府价格行政管理部门应当根据国家有关规定,负责对与国民经济和社会发展有重大影响、与人民生活密切相关,以及一定时期内群众反应强烈,属于经营者定价的商品和服务的市场平均价格、平均差价率、平均利润率及其合理幅度进行测定和规定,并定期公布
。价格测定和规定的具体办法由市人民政府规定。
业务主管部门和经营者应当协助价格行政管理部门开展价格测定工作。
第十二条 市、区、县人民政府价格行政管理部门的价格监督检查机构,依法行使价格监督检查和处理价格违法行为的职权。
价格监督检查应当依照法定程序进行。
第十三条 价格监督检查机构依法查处价格欺诈和牟取暴利行为时,可以行使下列职权:
(一)进入被检查者的经营或者办公场所实施检查;
(二)查阅或者调阅被检查者的有关报表、帐簿、凭证、单据、合同、文件、业务函电记录以及其他有关资料;
(三)向被检查人、利害关系人、证人或者有关单位调查、取证;
(四)抄录、复制有关证据材料,或者采取录音、摄像、拍照等方式调查取证;
(五)依照法定程序封存、扣留被检查者的有关商品;
(六)依据有关价格管理的规定和调查核实的结果,认定被检查者的价格欺诈和牟取暴利行为;
(七)法律、法规赋予的其他职权。
第十四条 价格监督检查人员应当依法行政,文明、公正执法。在实施检查时,应当佩戴行政执法标志,主动向被检查者出示行政执法证件。
检查人员实施检查时,不佩戴行政执法标志和不出示行政执法证件的,被检查者有权拒绝检查。
检查人员与被检查者有直接利害关系的,应当回避。
第十五条 消费者有权对经营者的价格行为提出质疑,有权向价格监督检查机构投诉、举报价格欺诈和牟取暴利行为,有权依法取得损害赔偿。
价格监督检查机构对消费者的举报应当认真查处,为举报者保密,对举报有功人员给予奖励。
第十六条 消费者协会参与价格行政管理部门对商品和服务价格的监督、检查,受理消费者的投诉,调解消费者与经营者之间因价格发生的纠纷。
职工物价监督站等社会监督组织协助同级价格行政管理部门依法进行价格监督检查活动。
第十七条 新闻单位应当对价格欺诈和牟取暴利行为进行舆论监督。

第四章 法律责任
第十八条 经营者违反本条例规定,由价格监督检查机构责令其将违法所得退还消费者,无法退还的予以没收,并可以给予警告,或者按下列规定处以罚款:
(一)违反第九条第(一)、(二)项的,按照国家有关规定处罚;
(二)违反第九条第(三)、(四)、(五)、(六)项之一或者第十条规定的,处以违法所得一倍以上三倍以下的罚款;情节严重的,处以违法所得三倍以上五倍以下的罚款,并可以提请工商行政管理部门依法吊销营业执照。
第十九条 经营者违反政府对市场价格的调控措施或者隐瞒、涂改以及拒绝提供价格监督检查机构所需有关定价资料的,由价格监督检查机构给予警告,并可以视情节处以五百元以上二千元以下的罚款。
第二十条 经营者违反本条例规定,构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。
第二十一条 价格监督检查机构在作出行政处罚决定之前,应当告知被处罚者作出行政处罚决定的事实、理由、依据及其依法享有的权利。
第二十二条 执行本条例规定的行政处罚,必须依照法律、法规的规定进行。当事人对行政处罚决定不服的,可以依法申请复议或者向人民法院起诉。
被吊销营业执照或者罚款金额在三万元以上的,当事人有权要求举行听证。
第二十三条 拒绝、阻碍价格监督检查人员依法执行职务,违反治安管理处罚规定的,由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》予以处罚;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。
第二十四条 价格监督检查人员玩忽职守、徇私舞弊、滥用职权或者包庇、纵容价格欺诈和牟取暴利行为的,依照国家有关规定给予行政处分;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

第五章 附 则
第二十五条 本条例第十条下列用语的含义是:
同一地区,城区是指城、郊六区的行政区域;阎良区和六县是指本区、县的行政区域。
同一期间,是指同在某种商品的时令季节或者市场环境基本一致的时期内。
同一档次,是指经营场地、设施、规模、服务等生产经营条件处在相同或者相近的档次、等级的范围内。
同种商品或者服务,是指规格、型号、质量、等级等相同或者相近的商品或者服务项目。
合理幅度,是指经价格行政管理部门认定,在市场价格水平基础上,允许上浮的百分比或者倍数。
第二十六条 本条例第十八条所称情节严重,是指下列情形之一:
(一)违法金额在二十万元以上或者违法所得在二万元以上的;
(二)因价格违法行为受行政处罚后一年内又发生同类价格违法行为的;
(三)伪造或者销毁帐册、凭证等有关定价资料的;
(四)给国家、消费者造成重大经济损失或者严重后果的。
第二十七条 市人民政府应当依据本条例制定实施办法。
第二十八条 本条例具体应用中的问题由市人民政府负责解释。
第二十九条 本条例自公布之日起施行。




1996年12月26日

青岛市个体工商户和私营企业权益保护条例

山东省青岛市人大常委会


青岛市个体工商户和私营企业权益保护条例
青岛市人大常委会



第一条 为维护个体工商户和私营企业的合法权益,促进个体私营经济健康发展,根据有关法律、法规的规定,结合本市实际情况,制定本条例。
第二条 个体经济、私营经济等非公有制经济,是社会主义市场经济的重要组成部分,各级人民政府应当创造条件,鼓励、引导个体和私营经济的发展,把发展个体私营经济纳入国民经济发展规划。
各级人民政府的有关部门,应当依照有关法律、法规的规定和各自的职责,保护个体工商户和私营企业合法权益。
第三条 个体劳动者协会、私营企业协会应当依照其章程维护个体工商户和私营企业的合法权益,做好服务工作。
第四条 个体工商户和私营企业在经营活动中,应当遵守有关法律法规和职业道德,不得损害国家和社会公共利益及他人的合法权益。
第五条 对申请从事个体经营和开办私营企业以及个体工商户和私营企业在生产经营过程中申请办理相关事项的,任何部门和单位不得违法附加前提条件。
个体工商户和私营企业依法取得的营业执照,除工商行政管理部门外,其他任何单位和个人无权暂扣和吊销。
第六条 个体工商户和私营企业对其合法财产依法享有占有、使用、收益和处分的权利;禁止任何单位和个人侵占、哄抢、破坏或采取非法先行登记保存、查封、扣押、冻结、没收等方式侵犯个体工商户和私营企业的合法财产。
第七条 个体工商户和私营企业可以依法取得土地使用权,其使用土地与国有、集体企业平等对待。
个体工商户和私营企业合法的生产经营场所,任何单位和个人不得非法侵占。因建设等原因需征用其合法使用的土地或拆迁其房屋的,应当依法给予安置和补偿。
第八条 经核准登记的个体工商户和私营企业的字号或名称和注册商标等依法享有专用权。
个体工商户和私营企业的商业秘密受法律保护。
第九条 个体工商户和私营企业享有自主经营权,可以依法自主选择生产经营行业和项目,在核准登记的范围内自主经营。
第十条 个体工商户和私营企业享有投资决策权,自主决定在国内外投资办企业或对其他企业进行收购、承租、承包、参股和控股。私营企业可以按照规定兼并国有。集体企业或其他企业。
第十一条 个体工商户和私营企业自主决定购进商品或销售产品,有权拒绝任何部门、单位或个人的强制交易行为。
第十二条 个体工商户和私营企业享有劳动用工权,依法自主决定用工数量、期限和工资水平及分配方式,有权依照有关法定条件和合法的劳动合同约定解聘或解雇从业人员。
第十三条 个体工商户和私营企业的从业人员申请参加职业或专业技术职务资格考试、鉴定或评审的,可由个体劳动者协会成私营企业协会组织报人事或劳动部门办理有关手续,人事或劳动部门对已通过有关资格考试、鉴定或评审的,应当按规定颁发相应的证书。
第十四条 个体工商户和私营企业派员出国(境)进行经贸、科技方面的考察或洽谈等活动的,可以按照有关规定办理出国手续,也可以邀请国(境)外人员来本市进行经贸、科技活动。
第十五条 经贸、科技等部门及其他有关行业管理部门,应当根据国家、省、市产业政策,对个体工商户和私营企业在投资方向、产品结构、科技信息等方面提供指导、咨询和服务。
第十六条 个体工商户和私营企业可以按照有关规定享受税收方面的优惠政策。
第十七条 商业银行应当根据国家产业政策和信贷原则向个体工商户和私营企业提供贷款支持,并加强对个体工商户和私营企业在贷款方面的业务指导和服务工作。
第十八条 私营企业可以依照有关规定取得进出口经营权,可以与已经取得进出口经营权的企业联营或以委托代理等方式开展外贸业务。
第十九条 鼓励、支持、引导个体工商户和私营企业向科技型、外向型发展。
个体工商户和私营企业可以按照有关规定,向科技行政主管部门申报科研。技术创新项目的立项和科技成果的鉴定。奖励,科技行政主管部门对个体工商户和私营企业的申报应当按照有关规定办理。
第二十条 个体工商户和私营企业有权拒绝非法的收费、罚款和各种摊派行为。
向个体工商户和私营企业发行有价证券、报刊和书籍等,应当遵循自愿原则,禁止以摊派等方式强迫其购买或订阅。
向个体工商户和私营企业收费的部门或单位,应当持有物价部门核发的收费许可证;收费时收费人员应当出示收费员证和出具财政部门统一印制的收费票据,并按照规定在缴费登记卡上登记。
第二十一条 除法律、法规规定的外,对个体工商户和私营企业进行的各类评比、升级、达标、鉴定、考试、考核等活动,应当以明示的方式告知其自愿参加。
第二十二条 各级人民政府组织的价格听证会议,其内容与个体工商户和私营企业生产经营活动有关的,应当通知个体工商户和私营企业代表参加。
第二十三条 各级人民政府授予个体工商户和私营企业先进单位及从业人员劳动模范、先进个人等称号的,由工商行政管理部门会同有关部门初审后,报同级人民政府批准。
第二十四条 鼓励外地人员来本市从事个体经营和开办私营企业。外地人员来本市投资达到规定标准的,可以按照有关规定办理本市常住户口。
第二十五条 私营企业董事、监事、经理、合伙人和其他职工有下列行为之一的,应当承担相应的法律责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)利用职务行贿、索贿、受贿的;
(二)侵占企业财产的;
(三)挪用企业资金的;
(四)擅自将企业资金以个人名义存入银行的;
(五)擅自以企业财产为他人提供担保的;
(六)窃取、泄露企业商业秘密的;
(七)法律、法规禁止的其他行为。
第二十六条 国家机关及其工作人员违反本条例有关规定,有下列行为之一的,由有关部门对直接负责的主管人员或直接责任人员给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)行使登记注册、审批、税收、审查核准等管理职责时,在法定条件之外附加条件的或采取推诿、拖延、阻挠以及其他歧视性做法的;
(二)侵犯个体工商户和私营企业生产经营权的;
(三)违法向个体工商户和私营企业收费或摊派的;
(四)强迫个体工商户和私营企业加入有关协会,社团的;
(五)对个体工商户和私营企业及其他有关人员打击报复的;
(六)向个体工商户和私营企业索要财物,接受其宴请的;
(七)侵犯个体工商户和私营企业合法权益的其他行为。
第二十七条 侮辱、殴打个体工商户和私营企业的业主或负责人员以及干扰、破坏个体工商户和私营企业正常生产经营秩序的,由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》给予处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第二十八条 本条例由工商行政管理机关负责组织实施。
第二十九条 本条例自公布之日起施行。



1999年10月25日

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