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广东省惠州市人民政府


惠州市社会基本医疗保险办法

惠州市人民政府令

第60号




《惠州市社会基本医疗保险办法》业经2009年6月15日十届90次市政府常务会议审议通过，现予发布，自2009年7月1日起施行。



市 长：李汝求
二○○九年六月二十二日


惠州市社会基本医疗保险办法
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第一章　总　则

　　第一条　为贯彻落实《珠江三角洲地区改革发展规划纲要（2008-2020年）》，加快建立适应我市可持续发展的社会基本医疗保险制度，实现社会基本医疗保险城乡一体化，保障人民群众的基本医疗，促进经济社会和谐发展，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）等有关法规和政策规定，结合我市实际，制定本办法。
　　第二条　本市的社会基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险，由市人民政府负责组织实施，实行统一制度、统一政策、统一管理，并遵循以下原则：
　　（一）社会基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；
　　（二）社会基本医疗保险覆盖本市辖区内用人单位全体职工和本市户籍全体居民；
　　（三）社会基本医疗保险实行属地管理；
　　（四）社会基本医疗保险费（以下简称医保费），根据用人单位、个人和财政的承受能力合理分担；
　　（五）建立以基本医疗保险为基础，补充医疗保险、公务员医疗补助和医疗保险救助相结合的多层次社会基本医疗保险制度。
社会基本医疗保险基金以县、区为统筹单位。各级人民政府应组织本行政区域内用人单位和本市户籍居民依照本办法参加社会基本医疗保险，保证社会基本医疗保险基金（以下简称医保基金）的征集和医疗保险待遇（以下简称医保待遇）给付，医保基金不足支付时，由市、县（区）人民政府统筹解决。
　　第三条　市劳动和社会保障行政部门负责全市社会基本医疗保险政策的拟定、组织实施和监督管理，县、区劳动和社会保障行政部门（以下统称劳动保障行政部门）负责本行政区域内社会基本医疗保险管理工作。市社会保险基金管理局及其下属机构（以下称社保经办机构）具体承办社会基本医疗保险经办事务。
市、县（区）卫生、食品药品监督管理部门应当配合社会基本医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员的基本医疗服务需求。
市、县（区）发展改革、财政、地税、审计、工商、物价、民政、公安等部门及残疾人联合会，按照各自职责，做好社会基本医疗保险管理工作。
　　第四条　市、县（区）社会保险基金监督委员会应设立社会基本医疗保险监督检查小组，负责指导、协调和监督检查当地社会基本医疗保险工作。
　　第五条　医保基金及其收益、医保待遇按国家规定免征税费。
　　第六条　社会基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点机构）管理制度。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第二章 参保范围与对象

　　第七条　参加城镇职工基本医疗保险（以下称职工医保）的参保人称为参保职工，参加居民基本医疗保险（以下称居民医保）的参保人称为参保居民。
第八条　职工医保是强制性社会保险。本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织（以下统称用人单位），应当按照属地管理原则，为全体职工（含退休人员）参加职工医保。
灵活就业人员和社会申办退休人员，可依照本办法选择参加职工医保。
在本市办理就业登记的港澳台人员，可依照本办法参加职工医保。
　　第九条　居民医保是由政府组织、个人缴费（以下称居民医保费）与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为下列人员：
　　（一）除按本办法第八条规定参加了职工医保之外的本市户籍（包括城镇和农村户籍，下同）居民；
　　（二）在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制学生和非在职研究生（以下称大学生）；
　　（三）因生产经营确有困难的国有、集体企业在职职工（以下称困难企业人员），可依照本办法参加居民医保。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第三章　医保基金的征集

　　第十条　医保基金分为职工医疗保险基金、居民医疗保险基金和医疗保险救助基金（以下分别称职工医保基金、居民医保基金和医保救助基金）。
医保基金实行分户核算、分账管理。
职工医保基金分为：个人账户、职工医疗保险统筹基金、补充医疗保险基金和公务员医疗补助（以下分别称个人账户、职工医保统筹基金、补充医保基金和公务员补助）。
　　第十一条　医保基金的来源：
　　（一）用人单位和职工、居民个人缴纳的医保费；
　　（二）各级财政补助资金；
　　（三）基金的利息收入；
　　（四）按规定收取的滞纳金；
　　（五）其他合法收入。
　　第十二条　参加职工医保（包括综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、补充医疗保险和公务员医疗补助）应按以下规定缴纳职工医保费：
　　（一）机关、事业单位、社会团体的所有职工和企业、民办非企业单位及个体工商户30周岁（含30周岁）以上职工必须参加综合基本医疗保险。其医保费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按参加综合基本医疗保险职工工资总额的6.5%缴纳，职工按本人月平均工资总额的2%缴纳。职工月平均工资总额低于全市上年度在岗职工月平均工资（下称全市上年度社平工资）60%的，按全市上年度社平工资的60%计征，职工月平均工资总额高于全市上年度社平工资300%的，高出部分不计征职工医保费。个人缴费由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。
　　企业、民办非企业单位及个体工商户30周岁以下的职工,可以根据实际选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。参加住院基本医疗保险的，其医保费由用人单位按全市上年度社平工资的2%缴纳，职工个人不缴费。
　　灵活就业人员选择参加职工医保的，可以选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。参加综合基本医疗保险的，由个人按全市上年度社平工资的8.5%按月缴纳；参加住院基本医疗保险的，由个人按全市上年度社平工资的2%按月缴纳。
　　（二）所有参加职工医保的，必须参加补充医疗保险，缴纳补充医疗保险费。补充医疗保险费由用人单位或灵活就业人员本人按全市上年度社平工资的1%按月缴纳。
　　企业按本办法规定参加了统筹地区社会基本医疗保险后，可按规定建立企业医疗补助，用于本单位参保人员的医疗费补助。企业医疗补助费在职工工资总额3%以内的部分，可以从成本中列支。
　　（三）参加职工医保的退休人员，其所在单位应选择下列缴费方式中的一种，为其缴纳职工医保费。
　　1. 一次性缴纳：由单位选择一次性按全市上年度社平工资、以每年递增10％为基数，按7.5%的缴费比例（含补充医疗保险）缴纳10周年的职工医保费。
　　2. 逐月缴纳：以退休人员本人缴费工资为基数（退休人员本人缴费工资低于全市上年度社平工资的，按全市上年度社平工资计算，下同），由用人单位按7.5%的缴费比例（含补充医疗保险）逐月缴纳，直至退休人员死亡。
　　3. 社会申办退休人员参加职工医保的，可按本项第1目、第2目规定的缴费办法，选择一次性缴纳或逐月缴纳职工医保费。
　　（四）参加职工医保的公务员、参照公务员管理单位和财政全额拨款事业单位的工作人员（含退休人员），可按有关规定享受国家公务员医疗补助，在职人员由用人单位按本人缴费工资的5％缴纳，退休人员由用人单位按本人缴费工资总额的6％缴纳。
　　第十三条　居民医保基金由个人缴费与各级政府财政补助组成。居民医保以家庭为参保单位，一个户口簿内符合参保条件的成员必须按同一缴费档次同时参保，参保单位可根据家庭实际选择以下缴费标准：
　　（一）A档：每人每年20元；
　　（二）B档：每人每年30元；
　　（三）C档：每人每年120元。
　　享受最低生活保障的对象、农村五保户、城镇“三无对象”（无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人）和经市、县（区）人民政府确认的其他特殊困难居民及完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾居民，其参加居民医保的个人缴费部分（参加C档），由所在县、区财政承担。
　　中央和省财政对参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助资金全部纳入居民医保基金。市财政对居民医保的补助资金为每人每年20元；各县、区财政对居民医保的补助资金不少于每人每年15元。
　　第十四条　职工医保费由地方税务机关按月征收。居民医保费由社保经办机构按年度征收。
　　第十五条　参加居民医保的居民，应到户籍所在地社保经办机构或乡镇（街道）社会保险管理所（以下称社保所）办理参保手续。
　　居民医保费按自然年度缴交。在一个年度内新参加居民医保的，应一次性缴纳当年医保费。

第四章　医保待遇

　　第十六条　参保职工和参保居民在本年度内参保缴费的，从参保缴费次月起按本办法规定享受医保待遇。
　　参保居民在规定缴费时间内缴纳下一年度医保费的，从下一年度1月1日起按本办法规定享受医保待遇。
　　参保人自欠缴医保费的次月起，停止享受医保待遇。
　　第十七条　参保人因病发生的门诊、住院医疗费用，医保基金按规定给予支付。
　　第十八条　参保居民应就近选择一家乡镇卫生院（含所辖行政村卫生站）或社区卫生服务中心（以下统称基层卫生服务机构），参保职工可选择一家基层卫生服务机构或二级、三级定点医院，作为本人的门诊首诊医疗机构（以下称门诊定点机构）。参保人因病在门诊定点机构发生符合规定的门诊医疗费用，医保基金根据缴费标准的不同，按以下不同的标准支付：
　　（一）参加居民医保A档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为200元；单次门诊费用支付比例为35%；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为25%；每次支付限额为12元。
　　（二）参加居民医保B档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为300元；单次门诊费用支付比例为40%；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为30%；每次支付限额为20元。
　　（三）参加居民医保C档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为600元；单次门诊费用支付比例为50%；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为40%；每次支付限额为60元。
　　（四）参加职工医保的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为800元；在本市行政区域内基层卫生服务机构、二级、三级定点医疗机构就医的，单次门诊费用医保基金支付比例分别为75%、50%、40%；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例分别减少10个百分点；每次支付限额为120元。
　　第十九条　参保人因病发生符合规定的住院医疗费用（含参加居民医保的符合计划生育规定的生育或终止妊娠，下同），在起付标准以上的部分，由医保基金按规定支付。
　　起付标准按医院等级确定，一级医院100元、二级医院300元、三级医院500元。本市行政区域外无法确定等级的医院，按本市行政区域内三级医院起付标准执行。起付标准以下的医疗费用由参保人自负。
　　第二十条 参保人因病住院发生符合规定的基本医疗费用，居民医保基金在一个年度内的最高支付限额，按不同的缴费标准分别确定，参加居民医保A档的6万元、B档的7万元、C档的8万元；参加职工医保的，职工医保统筹基金的最高支付限额为12万元。
　　参加居民医保的，年度内发生的医疗费用超过居民医保基金最高支付限额的，医保基金不再支付当年的医疗费用。参加职工医保的，年度内发生的医疗费用超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，符合规定的医疗费用由补充医保基金支付。
　　第二十一条 参保人因病住院治疗发生符合规定的基本医疗费用（含办理住院手续前发生的急诊、留院观察费用），按参保方式和缴费标准的不同，享受相应的医保待遇。
　　（一）参保职工连续缴费满6个月后（不含6个月），在本市行政区域内定点医疗机构或经转院到本市行政区域外定点医疗机构就医的，发生符合规定的基本医疗费用，职工医保统筹基金支付的比例为：在职职工90%，退休职工95%。未办理转院手续，自行到本市行政区域外定点医疗机构住院治疗的，职工医保统筹基金支付比例为75%；到本市行政区域外非定点医疗机构治疗的，职工医保统筹基金支付比例为60%。参保职工连续缴费不满6个月的，其住院发生符合规定的基本医疗费用，职工医保统筹基金支付比例统一为60%。
　　（二）参保职工年度内发生符合规定的住院基本医疗费用按规定报销后，超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由补充医保基金支付90%，个人自付10%。
　　（三）参保居民因病住院，发生符合规定的住院基本医疗费用，居民医保基金支付标准为：
　　1. 参加居民医保A档的，支付比例为一级医院75%，二级医院55%，三级医院40%。
　　2. 参加居民医保B档的，支付比例为一级医院80%，二级医院60%，三级医院45%。
　　3. 参加居民医保C档的，支付比例为一级医院85%，二级医院75%，三级医院65%。
　　4. 办理转院手续（含急诊）的参保居民，到本市行政区域外定点医疗机构住院治疗所发生符合规定的基本医疗费用，居民医保基金支付比例按本市行政区域内同级医院标准执行；未办理转院手续自行到本市行政区域外医疗机构住院治疗所发生符合规定的基本医疗费用，居民医保基金支付比例分别减少15个百分点（异地就读的学生除外）。
　　第二十二条　参保人因患门诊特定病种疾病（以下称特定门诊）的，经社保经办机构指定的定点医疗机构审核相关资料后，凭经办机构指定的定点医疗机构出具的相关证明到当地社保经办机构申请办理特定门诊。参保人根据参保方式和缴费标准，享受以下不同的特定门诊待遇：
　　（一）参保职工连续缴费满6个月后（不含6个月），方可申请办理特定门诊，经批准后享受特定门诊待遇。年度内特定门诊费用和住院医疗费用的职工医保统筹基金最高支付限额分别计算。
　　（二）参保居民从参保缴费次月起，可申请办理特定门诊，经批准后享受特定门诊待遇。年度内特定门诊医疗费和住院费用的居民医保基金支付额累计计算，超过当年居民医保基金最高支付限额的，居民医保基金不再支付当年的医疗费。
　　医保基金年度支付的特定门诊费用限额，根据病种等有关情况确定。
　　第二十三条　参保人年度内因病住院，个人自付费用（不含特定门诊费用）达到以下标准时，可以申请医保救助，医保救助基金按参保人自付费用的不同，按不同比例支付：
　　（一）参加职工医保，年度内个人自付费用累计达到5000元以上至10000元（含10000元）的，支付比例为40%；10000元以上（不含10000元）的，支付比例为50%。
　　（二）参加居民医保，年度内个人自付费用累计达到3000元以上至10000元（含10000元）的，支付比例为40%；10000元以上（不含10000元）的，支付比例为50%。
　　第二十四条　参保人参加综合基本医疗保险的，建立个人账户。
　　（一）个人账户由参保职工个人缴费和依据不同年龄段按比例划入的单位缴费部分及银行利息组成。具体划入标准为：35周岁（含35周岁）以下的职工，按本人缴费工资的1%划入；35周岁以上至45周岁（含45周岁）的职工，按本人缴费工资的1.3%划入；45周岁以上至退休前的职工，按本人缴费工资的2%划入；退休人员按本人缴费工资（一次性趸缴的按全市上年度社平工资）的4.5%划入。用人单位为职工缴纳的公务员医疗补助费，全部划入本人的个人账户。
　　（二）个人账户可用于支付参保职工配偶、父母或子女所发生的下列费用：
　　1. 在本市定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用，到定点零售药店购药所发生的符合政策规定的药品费用；
　　2. 可用于支付参保职工及其配偶、父母或子女预防接种疫苗费用（按规定免费的除外）；
　　3. 可用于支付参保职工及其配偶、父母或子女健康体检费用。
　　（三）参保职工死亡或异地转移时，其个人账户余额可提取现金，并终结医疗保险关系。参保职工办理异地就医手续的，个人账户每年以现金形式划入本人金融账户。

第五章　医保待遇管理

　　第二十五条　参保人在同一时间段内，只能参加一种社会基本医疗保险，享受相应的医保待遇。
　　失业人员在领取失业金期间应参加职工医保，其单位缴费部分由失业保险基金承担，个人缴纳部分在每月领取的失业保险金中扣缴；失业人员重新就业前，可以选择参加职工医保或居民医保；失业人员就业后，用人单位应为其办理参加职工医保的相关手续，自缴费次月起按规定享受职工医保待遇，同时中止享受居民医保待遇；失业人员达到退休年龄并在当地社保经办机构按月领取养老金后，生活确有困难的，可以在户籍所在地按规定参加居民医保。
　　第二十六条 参加了社会基本医疗保险的人员，应到当地的社保经办机构办理“惠州市社会保障卡”（以下称社保卡），在未办理社保卡前就医的，参保居民需出示本人身份证或户口簿原件；参保职工可凭原有的社保IC卡就医。社保卡办理后，参保人员凭社保卡就医。
　　第二十七条　参保人持社保卡在定点机构门诊、住院或配药时发生的医疗费用，属个人支付的部分，可由个人账户或现金支付；属于医保基金支付的，由社保经办机构与定点机构结算。具体结算办法由市劳动保障行政部门会同市卫生、财政、物价等行政部门共同制定。
　　参保人经本人选定的门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构门诊发生的医疗费用先由个人垫付后，持有效票据到选定的门诊定点机构按规定报销。
　　第二十八条　办理特定门诊的参保人到指定的定点机构就医、购药，个人只需支付个人自付部分，医保基金支付部分由社保经办机构与定点机构结算。
　　社保经办机构应加强对已办理特定门诊人员的跟踪服务管理，不定期组织对已办理特定门诊人员进行专项病种检查，检查所需的医疗费用由医保基金支付。
　　第二十九条　参保人在本市行政区域外、本市行政区域内未与社保经办机构实行电脑联网的定点医疗机构住院治疗发生的符合规定的医疗费用，由个人现金垫付后，凭有效票据到社保经办机构或社保经办机构委托的医疗机构办理报销手续。
　　第三十条 凡属下列情况的医疗费用，医保基金不予支付：
　　（一）到本市非定点医疗机构（急诊除外）、零售药店就诊购药的；
　　（二）因本人违法犯罪行为造成伤害或因本人故意行为如自伤、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶、航空器和属于他方责任的意外伤害；
　　（三）因工伤、生育（参加居民医保的除外）、医疗事故发生的医疗费用；
　　（四）施行美容手术或对先天性残疾进行非生理功能需要的矫正治疗所发生的医疗费用；
　　（五）预防保健、疗养费用；
　　（六）因公或因私出国及赴港澳台地区期间所发生的医疗费用；
　　（七）按照国家和省、市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。

第六章　医保基金的管理

　　第三十一条　用人单位及其职工应按规定，按时足额缴纳医保费。用人单位应定期向职工公布医保费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。
　　企业发生撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包等情况时，接收或者承续经营者应承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医保费。破产企业应按规定优先清偿欠缴的医保费。
　　本办法实施后破产、关闭的国有、集体企业应为距法定退休年龄5年以内（含5年）的职工，选择一次性按全市上年度社平工资、以每年递增10％为基数，按7.5%的缴费比例（含补充医疗保险）缴至法定退休年龄后再缴纳10周年的医保费。
　　第三十二条　用人单位缴纳的医保费按下列渠道列支：机关和财政全额拨款的事业单位列入地方财政预算安排；其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决；企业从成本中列支。
　　参保人个人缴纳的医保费不计征个人所得税。
　　第三十三条 用人单位未按规定缴纳医保费的，未缴费期间所属职工发生的医疗费用，由用人单位按本办法的相关规定负担（灵活就业人员由个人承担）。
　　用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医保费的，由地税部门责令限期缴纳。
　　第三十四条　用人单位与参保职工解除或者终止劳动关系的，用人单位应当及时到地税部门及社保经办机构，办理医疗保险关系终结或者转移手续。
　　第三十五条 用人单位和个人缴纳的医保费，属于职工医保基金（含个人账户和统筹基金）；用人单位缴纳的补充医疗保险费，属于补充医保基金；居民个人缴费与政府补助资金，属于居民医保基金；从职工医保统筹基金和居民医保基金当年结余提取20%的资金，建立医保救助基金，医保救助基金当年不够支付时，可从补充医保基金历年累计结余中列支。
　　社保经办机构可按上年度补充医疗保险费征收总额的5%提取经费，用于聘请医疗卫生专家、派驻住院代表、监督检查、宣传培训等社会基本医疗保险的服务管理开支。每年的提取数额，由同级财政部门根据上年度补充医疗保险费征收总额审核确定。
　　第三十六条 门诊医疗费用按参保人参保方式和缴费标准的不同，实行年度定额包干给门诊定点机构使用，超支不补。具体标准为：
　　（一）参加居民医保A档的，每人每年20元；
　　（二）参加居民医保B档的，每人每年30元；
　　（三）参加居民医保C档的，每人每年100元；
　　（四）参加职工医保的，每人每年156元（每人每月13元）。
　　门诊医疗定额包干费用分别从职工医保统筹基金和居民医保基金中列支。
　　第三十七条　医保基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算。
　　医保基金按国家规定利率计算利息。
　　医保基金按自然年度结算。
　　第三十八条　市、县（区）劳动保障行政部门应对医保基金收支情况进行监督，建立健全医保基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；市、县（区）财政部门负责本行政区域内医保基金的专户管理；市、县（区）审计部门依法对医保基金进行审计监督。
　　第三十九条　各级政府有关部门应依法对社会基本医疗保险欺诈行为进行防范与调查，及时纠正和查处社会基本医疗保险欺诈行为，保证医保基金的安全运行。
　　社保经办机构负责对社会基本医疗保险待遇支付情况进行审核，对定点机构进行日常核查，受理社会基本医疗保险欺诈行为的举报与投诉，对涉嫌社会基本医疗保险欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，对情节严重的社会基本医疗保险欺诈案件，移交市、县（区）劳动保障行政部门处理。
　　市、县（区）劳动保障行政部门会同有关部门负责查处重大的社会基本医疗保险欺诈案件，奖励举报人，对社会基本医疗保险欺诈案件相关当事人依法进行处理；对涉嫌犯罪的社会基本医疗保险欺诈案件，移交相关部门处理。
　　第四十条　任何单位与个人都有权举报定点机构、参保人员、用人单位以及相关部门工作人员的社会基本医疗保险违法违规行为。

第七章　定点机构管理

　　第四十一条　定点机构实行资格准入、信用等级和年度审查制度。定点机构的管理办法，由市劳动保障行政部门会同有关部门，根据相关法律、法规、规章和政策另行制定。
　　第四十二条　社保经办机构应当与定点机构签订社会基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利与义务。
　　第四十三条　各门诊定点机构应为参保人建立健康档案，为参保人提供门诊基本医疗服务和健康指导。
　　第四十四条　社会基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗保险费用支付范围按国家、省有关规定执行。市劳动保障行政部门会同市财政、卫生、食品药品监督等有关部门，根据国家和省的有关规定制定相应的支付标准，并制定惠州市社会基本医疗保险费用结算、转院及异地就医等管理规定。
　　第四十五条 定点机构应配备相应的社会基本医疗保险管理机构和人员，负责社会基本医疗保险的相关工作。
　　定点医疗机构的医务人员应严格按社会基本医疗保险范围提供基本医疗服务，并接受病人的监督；对特殊检查、治疗以及转院的，应严格按规定程序办理审批手续。定点医疗机构在与社保经办机构和参保人结算医疗费用时，应同时向付费方提供有关医疗费用的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应征得患者或患者亲属的同意，如患者病情危急需立即实施救治的，可于救治后履行书面告知义务。
　　定点机构应严格按照县级以上物价部门核定的收费项目和标准收费。违反规定收取的费用，社保经办机构和参保人有权拒付。
　　定点医疗机构提供的超出社会基本医疗保险规定范围的服务项目、收费标准，未经县级以上卫生、物价部门批准和劳动保障行政部门许可的新技术、新项目发生的医疗费用，社保经办机构不予支付。
　　第四十六条　市、县（区）劳动保障行政部门应组织卫生、食品药品监督、物价等部门和社保经办机构，对定点机构执行社会基本医疗保险制度情况进行监督、检查和考评。
　　市、县（区）劳动保障行政部门应建立定点机构服务质量考评制度，社保经办机构应在定点机构基本医疗保险结算资金中按5%的比例暂扣服务质量考评金。服务质量考评金根据年度考评结果给予返还或扣减，扣减的服务质量考评金应及时上缴财政专户，实行“收支两条线”管理。上缴财政专户的服务质量考评金可用于对定点机构检查、考评的工作经费等。
　　定点机构应实行医疗保险信息化管理，并与当地社保经办机构联网。

第八章　罚　则

　　第四十七条　定点机构有下列行为之一的，由社保经办机构追回违规费用，由市、县（区）劳动保障行政部门给予通报、降低信用等级、暂停定点资格、取消定点资格，并根据有关法律、法规和规章的规定进行处理：
　　（一）与参保人串通，冒名就医、配药或者挂名住院的；
　　（二）将应当由参保人个人负担的费用列入医保基金支付的；
　　（三）将非医保基金支付范围的医疗费用列入医保基金支付的；
　　（四）分解住院或者超量配药造成医保基金流失的；
　　（五）通过出售假冒、伪劣、过期药品等手段，骗取医保基金的；
　　（六）通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等手段，骗取医保基金的；
　　（七）重复收费、分解收费、多收医疗费用的；
　　（八）搭车配药、收取商业贿赂、损害参保人利益、增加医保基金支出的；
　　（九）使用社保卡配售非药品，以药易药、以药易物，套取医保基金的；
　　（十）进销和存账、存物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销等，套取医保基金的；
　　（十一）转借医疗保险服务终端机（POS机）给非定点机构使用或者代非定点机构使用医保基金进行结算的；
　　（十二）其他违反社会基本医疗保险规定的行为。
　　第四十八条　用人单位有下列行为之一的，由社保经办机构追回违规费用，由市、县（区）劳动保障行政部门责令改正，并依据《社会保险征缴条例》等有关法律、法规和规章的规定处理：
　　（一）不如实申报用工人数、工资总额的；
　　（二）为与本单位没有劳动关系的患病人员参加职工医保，骗取医保待遇的；
　　（三）将参保人社保卡提供给非参保人或者工伤职工就医，骗取医保基金的；
　　（四）其他违反社会基本医疗保险规定的行为。
　　第四十九条　参保人员有下列行为之一的，由社保经办机构追回违规费用，并可暂停当事人医保待遇3个月，市、县（区）劳动保障行政部门依据相关法律、法规和规章的规定进行处理：
　　（一）冒用他人社保卡住院（含特定门诊）就医的或将本人身份证明和社保卡转借他人使用，骗取医保待遇的；
　　（二）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料，骗取医保基金的；
　　（三）与定点机构或者其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医疗保险基金的；
　　（四）短期内大量重复配药，造成医保基金浪费的；
　　（五）使用社保卡配取药品转手倒卖，骗取医保基金的；
　　（六）其他违反社会基本医疗保险规定的行为。
　　第五十条　有关行政主管部门和社保经办机构工作人员有下列行为之一的，由所在单位或纪检、监察机关依法给予行政处分：
　　（一）工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医保基金损失的；
　　（二）与参保人或者定点机构串通，将自付医疗费用列入医保基金支付的；
　　（三）征收医保费或者审核医疗费用时徇私舞弊的；
　　（四）利用职权或者工作之便索贿受贿，牟取私利的；
　　（五）其他严重违反社会基本医疗保险规定，侵害参保人利益的。

第九章 附　则

　　第五十一条　离休人员的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的由当地人民政府解决。领取抚恤定期补助优抚对象的基本医疗保障办法，由市民政部门会同市劳动保障、财政、卫生等部门，按国家、省有关规定另行制定。
　　第五十二条 乡镇卫生院和社区卫生服务中心均为一级医院；各专科医院（有住院的）按县级以上卫生行政部门确定的医院等级管理。
　　第五十三条 本办法所称社会基本医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加社会基本医疗保险、缴纳医保费、享受社会基本医疗保险待遇过程中，实施弄虚作假，隐瞒真实情况，少缴或者骗取医保基金的行为。
　　本办法所称定点医疗机构，是指经县级以上卫生行政部门批准取得医疗机构执业许可证，并经劳动保障行政部门审核确认取得社会基本医疗保险定点资格的医疗机构。
　　本办法所称定点零售药店，是指经县级以上食品药品监督部门批准取得药品经营许可和取得工商行政管理部门营业执照，并经劳动保障行政部门审核确认取得社会基本医疗保险定点资格的零售药店。
　本办法所称自付费用，是指参保人因病住院就医时产生的符合规定纳入医保基金支付范围，应由个人按一定比例支付的部分医疗费用。
　　第五十四条　市劳动保障行政部门、财政部门可以根据我市经济社会发展情况，对社会基本医疗保险费的缴费标准和相关社会基本医疗保险待遇标准提出调整意见，报市人民政府批准后组织实施。
　　第五十五条　惠城区职工医保基金的管理和待遇支付纳入市直统一管理。惠城区居民医保基金的征集、待遇支付和基金管理等由惠城区负责。
　　惠城区居民参加居民医保应由惠城区财政承担的补助资金，由市财政按每人每年5元的标准分担。
　　惠城区居民医保基金收不抵支时，其差额部分由市财政承担30%、惠城区财政承担70%。
　　第五十六条　市劳动保障行政部门可根据本办法制定实施细则报市人民政府印发实施。
　　第五十七条　本办法自2009年7月1日起施行。《惠州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（惠府令第43号）、《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的通知》（惠府〔2001〕72号）、《惠州市灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》（惠府〔2004〕83号）、《惠州市医疗保险市级统筹实施办法》（惠府办〔2004〕31号）同时废止。市、县（区）人民政府及其所属部门在此前发布的有关城镇职工、城镇居民基本医疗保险、灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的相关文件，与本办法不一致的，按本办法的有关规定执行。市、县（区）人民政府及所属部门制定的新型农村合作医疗的有关文件执行至2009年12月31日废止，自2010年1月1日起农村户籍居民医保执行本办法。本办法有效期5年。




国家体改委 财政部 劳动部 等


关于职工医疗制度改革的试点意见
1994年4月14日，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部

我国现行的职工医疗制度（包括公费医疗和劳保医疗）对于保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会安定曾发挥了重要作用。但是，随着经济的发展和改革的深入，现行医疗制度存在的一些缺陷日益突出，主要是：医疗费用由国家、企业包揽，缺乏有效的制约机制，造成严重的浪费；缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源，部分企业经营发生困难时，职工甚至得不到应有的基本医疗保障；医疗保障的覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低，不利于劳动力的流动和减轻企业的社会负担。这种制度不仅不能适应建立社会主义市场经济体制的需要，而且本身也难于继续运转下去。
近年来，一些地方和许多企业在职工医疗制度改革方面进行了多种形式的探索，取得了一定成效，也遇到了严重的困难，原有制度的根本性缺陷还没有得到解决。为了推动职工医疗制度的改革，建立适应社会主义市场经济体制要求、符合中国国情的医疗保险新制度，并考虑到此项改革关系到职工的切身利益，政策性强，涉及面广，需要经过试点取得经验后才能逐步推广，现提出试点意见如下：

一、改革的目标和基本原则
职工医疗保障制度改革的目标是建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的社会保险制度，并使之逐步覆盖城镇所有劳动者。
建立职工医疗保险制度的基本原则是：
1．适应建立社会主义市场经济体制的要求，使城镇全体劳动者都能获得基本医疗保障，有利于整个社会保障制度改革的推进，有利于减轻企业、事业单位的社会负担，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。
2．基本医疗保障的水平和方式要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，国家和企业不能包揽全部医疗费用。
3．公平与效率相结合，职工享受基本医疗保障的待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工劳动积极性。
4．建立对医患双方的制约机制，最大限度地减少浪费，保障职工基本医疗。
5．公费、劳保医疗制度按照统一的新制度和政策同步改革，保险费用的筹集方式和基本结构要统一，但经费使用可以分别独立核算。
6．实行政事分开，政府主管部门制定政策、制度、标准，职工医疗保险资金的收、付和运营等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担，以利于加强行政监督和社会监督，保证资金的合理使用。职工医疗保险基金要纳入国家财政预算管理。

二、试点的主要内容
1．职工医疗保险费用的筹集办法。职工医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费，参照本城市上年实际支出的职工医疗费用换算成职工工资总额的一定比例缴纳。不超过职工工资总额10％的，由省人民政府决定，今后根据经济、社会发展情况和实际医疗费用水平适时调整。超过职工工资总额10％的，由省人民政府审核后，报经财政部批准。原养老、工伤社会保险费收缴中包含医疗保险费用的，应相应核减养老、工伤保险费的收缴比例。
用人单位缴费来源：国家机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，由各单位预算内资金开支；差额预算管理的其他事业单位及自收自支预算管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中开支；企业在职职工从职工福利费中开支，离退休人员在劳动保险费中开支。
职工个人缴费，先从本人工资的1％起步，由用人单位从职工工资中代扣，今后随经济发展和工资增加逐步提高。
个体劳动者的医疗保险费用，按照当地平均水平，全部由个人缴纳。
职工医疗制度改革实行属地原则，所有的企、事业单位都必须参加所在地的医疗制度改革，执行当地统一的缴费标准。
2．建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗帐户相结合的制度。用人单位为职工缴纳的医疗保险费用的大部分（不低于50％）和职工缴纳的医疗保险费用，记入个人医疗帐户，专款专用，用于支付个人的医疗费用。个人医疗帐户的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和继承。
用人单位为职工缴纳的医疗保险费用的其余部分进入社会统筹医疗基金，由市医疗保险机构管理，集中调剂使用。作为一种过渡办法，经市医疗保险机构批准，原实行劳保医疗的单位，可以管理一部分社会统筹医疗基金，在单位内部调剂使用。个人医疗帐户超支，可按规定由社会统筹医疗基金支付。职工患国家认定的特殊病种或实施计划生育手术及其后遗症所需治疗费用，全部由社会统筹医疗基金支付。
3．建立对职工个人的医疗费用制约机制，减少浪费。职工就医，必须出示由医疗保险机构统一制发的带本人照片的医疗卡，诊疗记录和处方必须有一份送达医疗保险机构。医疗费用首先从个人医疗帐户支付；个人医疗帐户不足支付时，先由职工自付。按年度计算，职工在个人医疗帐户之外自付的医疗费，超过本人年工资收入的5％以上部分，由社会统筹医疗基金中支付，但个人仍要负担一定比例。个人负担的比例随费用的升高而降低；超过本人年工资收入5％以上，但不足5000元的部分，个人负担10—20％；5000元至10000元的部分，个人负担8—10％；超过10000元的部分，个人负担2％。
4．加强对医疗单位的有效制约，改善医疗服务。职工可以到定点的几个医院就医，促使医疗单位通过合理竞争，提高医疗质量，改善服务态度，合理用药、合理检查，降低医疗费用。要在调整医疗服务价格的基础上，逐步实行医疗服务和销售药品分开核算，允许病人持处方到医院外购药。政府有关部门与医疗保险机构要对定点医疗和销售药品的单位进行资格审定并定期检查；要制定医疗诊治技术规范和合理的、分档次的医疗收费标准并定期修订；制定医疗保险基本药品报销目录和检查、治疗的费用控制标准并定期修订。医疗保险机构应与定点医疗和销售药品的单位签订有关医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确责任、权利和义务。超出规定的医疗服务和用药，费用不能在个人医疗帐户中开支，医疗保险机构也不负责支付。
5．加强管理，强化监督。医疗保险金的管理要坚持以收定支、收支平衡。要建立科学高效的运行机制。医疗保险行政管理部门要和经办机构分开。医疗保险机构的各项开支要厉行节约，杜绝浪费。管理费的提取比例，须经主管部门和财政部门审核后，报当地人民政府批准。要建立由政府的财政、审计等部门和工会、职工代表参加的医疗保险监督组织，定期听取医疗保险机构关于医疗保险资金收支、运营及管理、服务的工作汇报，并向社会公布。审计部门要定期对医疗保险机构的收支、资金运营情况进行审计。

三、试点的有关政策
1．对特殊人员实行政策性照顾。
老红军、二等乙级以上革命伤残军人、离休人员，不设立个人医疗帐户，个人也不缴纳医疗保险费，医疗费用全部由社会统筹医疗基金支付，但必须切实加强管理，具体管理办法另订。
职工退休后个人不再缴纳医疗保险费，新制度实行前已退休人员也不建立个人医疗帐户，新制度实行后退休人员个人医疗帐户中的资金不再增加。退休人员的医疗费用首先从个人医疗帐户支付，个人没有建立医疗帐户的或个人医疗帐户用完后由社会统筹医疗基金支付。社会统筹医疗基金支付时，退休人员个人负担的比例为在职职工的一半。今后，随着职工在职时个人医疗帐户资金积累的增加，这种照顾将逐步减少和取消。
大专院校在校生（不含自费生）不设立个人医疗帐户，个人不缴纳医疗保险费，但个人也要负担一定比例的医疗费，负担比例由地方确定。
2．职工供养的直系亲属的医疗保险。由于医疗保险费用的大部分进入职工个人医疗帐户，原实行劳保医疗的单位，职工供养的直系亲属不实行个人医疗帐户，也不实行个人自付一定金额后再报销的办法，凡符合规定的医疗费用的40％，都由社会统筹医疗基金支付。原实行公费医疗的单位，职工供养的直系亲属的医疗费用仍采取个人自理的办法，也可以在职工自愿的前提下，发展多种合作互助的方式。
3．对低收入和家庭生活困难的职工，由于医疗费用开支过多而影响家庭基本生活时，由职工所在单位从福利费中提供补助。
4．为了不过多增加职工负担，职工个人缴纳医疗保险费，应在增加工资的基础上进行。企业增资原则上应在新增效益工资中列支。
5．发展职工医疗互助基金和商业性的医疗保险，作为社会医疗保险的补充，以满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求，但要坚持个人自愿参加、自主选择的原则。
6．在农村，积极发展和完善农民的合作医疗制度。乡镇企业职工的医疗保险办法，由市人民政府根据本地区实际情况研究决定。

四、试点工作的组织领导
职工医疗制度改革政策性强、难度大，直接关系到职工的切身利益和国家的经济发展与社会安定，为了加强对医疗制度改革试点工作的领导，试点城市要有一名政府的主要负责同志亲自抓这项工作。国务院已确定由彭■云同志召集和主持医疗制度改革办公会议，讨论决定医疗制度改革试点的重大问题。在统一政策、同步改革公费、劳保医疗的前提下，试点的具体组织工作由卫生、劳动部门分工负责，体改、财政、人事、工会、医药、物价等有关部门要搞好协调、配合，共同搞好试点的指导工作。试点城市要根据本试点意见结合本地实际情况，抓紧制定具体的试点方案，经省人民政府审核后，报国务院医疗制度改革小组办公会议批准后组织实施。